Persetujuan Pasien / Patient Consent KMNC

Dengan ini, saya telah membaca, memahami, dan memberikan persetujuan untuk:

  1. PERSETUJUAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN.

    1. Mengizinkan dokter, perawat, dan profesional pemberi asuhan lainnya untuk melakukan pengobatan, perawatan, dan prosedur diagnostik yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka

    2. Memahami bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur, atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

  2. KERAHASIAAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

    1. Kosambi Maternal and Children Center menjamin kerahasiaan informasi pasien, termasuk diagnosis penyakit, prosedur tindakan, hasil pemeriksaan penunjang, dan perawatan medis pasien.

    2. Memberikan wewenang kepada Kosambi Maternal and Children Center untuk memberikan informasi tentang diagnosis penyakit, prosedur tindakan, hasil pemeriksaan penunjang, dan perawatan medis untuk proses klaim asuransi/perusahaan dan/atau pemerintah sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

    3. Mengizinkan Kosambi Maternal and Children Center untuk menggunakan data rekam medis untuk kepentingan penelitian/pendidikan dengan tetap menjaga kerahasiaan pasien.

    4. Memberikan wewenang kepada Kosambi Maternal and Children Center untuk memberikan informasi tentang penyakit saya kepada keluarga saya

  3. KEPATUHAN TERHADAP REGULASI

    1. Kosambi Maternal and Children Center mematuhi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis dalam pengelolaan dan penyimpanan rekam medis pasien.

    2. Pelayanan medis di Kosambi Maternal and Children Center dilakukan sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UU RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79.

    3. Sistem informasi yang digunakan di Kosambi Maternal and Children Center mematuhi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.

    4. Kosambi Maternal and Children Center berpartisipasi dalam Program IHS Satusehat oleh Kemenkes untuk meningkatkan integrasi dan kualitas layanan kesehatan.

    5. Dalam pengelolaan data kesehatan, Kosambi Maternal and Children Center mengacu dan senantiasa memperbarui protokol standarisasi data kesehatan global seperti ICD, HL7 FHIR, SNOMED CT, dan LOINC.

    6. Kosambi Maternal and Children Center memastikan kepatuhan terhadap Protokol Keamanan Data Pelanggan GDPR dalam melindungi data pribadi pasien.

  4. HAK DAN KEWAJIBAN

    1. Saya memahami bahwa saya memiliki hak-hak sesuai dengan Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 selama dirawat di Kosambi Maternal and Children Center.

    2. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik

    3. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

    4. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, dan jujur tanpa diskriminasi.

    5. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan Standar Operasional Prosedur (SOP).

    6. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.

    7. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

    8. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di klinik.

    9. Meminta konsultasi tentang penyakit kepada dokter lain yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar klinik.

    10. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit termasuk data-data medisnya.

    11. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis, tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis tindakan, serta perkiraan biaya pengobatan.

    12. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan.

    13. Didampingi oleh keluarga dalam keadaan kritis.

    14. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan selama tidak mengganggu pasien lain.

    15. Memperoleh keamanan dan keselamatan selama perawatan di klinik.

    16. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan klinik.

    17. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan.

    18. Menggugat dan/atau menuntut klinik apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai standar, baik secara perdata maupun pidana.

    19. Mengeluhkan pelayanan klinik yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

  5. KEWAJIBAN & PRIVASI PASIEN

    1. Mematuhi peraturan yang berlaku di klinik.

    2. Menggunakan fasilitas klinik secara bertanggung jawab.

    3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung, dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di klinik.

    4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat tentang masalah kesehatan pasien.

    5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan.

    6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan setelah mendapat penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

    7. Menerima konsekuensi atas keputusan menolak rencana terapi yang direkomendasikan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan.

    8. Memberikan imbalan jasa atau pelayanan yang diterima.

    9. Pasien dan keluarga dapat mengikuti rambu-rambu atau petunjuk arah yang menggunakan multi bahasa & simbol internasional untuk mengakses layanan di Kosambi Maternal and Children Center.

  6. PENANGANAN HAMBATAN DAN KESULITAN AKSES LAYANAN

    1. Bila mempunyai hambatan fisik, budaya, bahasa, dan hambatan lainnya, pasien/keluarga dapat melaporkan kepada petugas layanan rawat inap atau rawat jalan.

    2. Pasien dan keluarga akan dibantu didatangkan penerjemah bila terdapat hambatan bahasa.

  7. PENANGANAN KELUHAN

    1. Bila ada keluhan atau konflik selama perawatan, dapat disampaikan ke Bumin Kosambi Maternal and Children Center.

    2. Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam proses penyelesaian keluhan atau konflik.

  8. PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN

    1. Saya memahami bahwa Kosambi Maternal and Children Center tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang milik saya, dan saya bertanggung jawab secara pribadi atas barang berharga saya.

    2. Mendapatkan perlindungan terhadap barang pribadi jika saya tidak mampu membuat keputusan terhadap barang tersebut karena kondisi tidak sadar dan tidak didampingi keluarga.

  9. TATATERTIB RAWAT JALAN

    1. Pendaftaran bisa dilakukan melalui mobile apps, WhatsApp, atau walk-in.

    2. Waktu pelayanan Unit Rawat Jalan adalah pukul 07:00 WIB – 23:00 WIB sesuai ketersediaan jadwal di setiap cabangnya.

    3. Wajib menjaga kebersihan dan ketertiban di seluruh area Kosambi Maternal and Children Center.

    4. Wajib menjalankan protokol kesehatan yang ditetapkan.

    5. Dilarang keras merokok di lingkungan Kosambi Maternal and Children Center.

    6. Pasien, keluarga pasien, atau pihak lain tidak diperbolehkan mendokumentasikan proses pelayanan kesehatan dalam bentuk apapun tanpa izin manajemen Kosambi Maternal and Children Center. Silahkan hubungi bagian Customer Service untuk prosedur perizinan.

  10. INFORMASI BIAYA

    1. Saya memahami informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Kosambi Maternal and Children Center dan saya setuju, baik sebagai wali atau pasien.

    2. Saya wajib membayar total biaya pengobatan saya.

    3. Saya telah mendapatkan dan memahami penjelasan tentang informasi biaya pengobatan/tindakan dari petugas Kosambi Maternal and Children Center.

Last updated